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colloids  No 16.

FLUIDOTERAPIA APLICADA EN TÉCNICAS DE AHORRO DE SANGRE: HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA AGUDA (HNA) Dra. M.ª Ángeles Escudero. Hospital 12 de Octubre. Madrid.

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colloids 1 .- IN T ROD UC C I Ó N����������������������������������������������������������������������������������������������� 3 1 . 1 . - Importancia del ahorro de sangre en el periodo perioperatorio������������������������������������ 3 1 .2 .- P a p el d e l o s méto d o s d e t r a nsf usión a ut óloga ����������������������������������������� 4 2 .- D E F IN ICI Ó N DE HEM O DI LUC I Ó N N ORMOVOLÉ MICA A G U D A ������������������������������� 5 3 .- C RIT E RIO S DE I NC LUSI Ó N�������������������������������������������������������������������������������� 6 3 .1 .- C iru g í as c an d i d atas ��������������������������������������������������������������������������������� 6 3 .2 .- S el ec c i ó n d e p ac i en tes ���������������������������������������������������������������������������� 6 4 .- C A M BIO S FI SI O LÓ GI C O S EN LA H N A ����������������������������������������������������������������� 7 5 .- A S P E CTO S PR ÁC TI C O S DE LA HNA �������������������������������������������������������������������� 7 6 .- A LT E RN ATI VAS DE FLUI DO S PARA RE A LIZ A R LA H N A ����������������������������������������� 8 7 .- U S O D E VO LUVEN EN LA HNA�������������������������������������������������������������������������� 9 8 .- E X P E RIE NC I A PER SO NAL EN LA H N A ���������������������������������������������������������������� 1 0 8 .1 .- J u s ti fi c ac i ó n d el u s o d e HN A e n pa cie nt e s som e t idos a cir ugía m i c ro vas c u l ari zad a��������������������������������������������������������������������������������� 1 0 8 .2 .- P roc ed i mi en to ��������������������������������������������������������������������������������������� 1 0 8 .2 .1 . -P ro c ed i mi en to an es tésico y m onit or iza ción�������������������������������������� 1 0 8 .2 .2 . - M ateri al es ������������������������������������������������������������������������������������� 1 1 8 .2 .3 . - Téc n i c a������������������������������������������������������������������������������������������� 1 1 8 .2 .4 . - C o n s i d erac i o n es p rác t ica s��������������������������������������������������������������� 1 1 8 .3 .- S e ri e p ers o n al : ��������������������������������������������������������������������������������������� 1 2 8 .3 .1 . - M ateri al y méto d o s ������������������������������������������������������������������������ 1 2 8 .3 .2 . - R es u l tad o s ������������������������������������������������������������������������������������� 1 2 9 .- CON CL USI O NES���������������������������������������������������������������������������������������������� 1 4 1 0 .- BIBL IOGR AFÍ A���������������������������������������������������������������������������������������������� 14

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INFOCOLLOIDS no 16: FLUIDOTERAPIA APLICADA EN TÉCNICAS DE AHORRO DE SANGRE: HNA

FLUIDOTERAPIA APLICADA EN TÉCNICAS DE AHORRO DE SANGRE: HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA AGUDA (HNA) Dra. M.ª Ángeles Escudero Hospital 12 de Octubre. Madrid.

1.- INTRODUCCIÓN 1.1.- Importancia del ahorro de sangre en el periodo perioperatorio La transfusión sanguínea y las técnicas de ahorro de sangre son actividades complementarias. Los riesgos asociados a las transfusiones y su elevado coste conducen a una continua reevaluación de las indicaciones de las mismas, siendo prueba de ello el desarrollo de numerosas guías de práctica clínica al respecto como son: la guía clínica de la OMS para la utilización de la sangre, el Documen‑ to Sevilla, las guías de transfusión de la SETS, las guidelines del 2006 de la ASA, etc.

La utilización de técnicas de ahorro de sangre, así como de técnicas que disminuyen el sangrado quirúrgico son medidas encaminadas a disminuir la necesidad de sangre autóloga, repercutiendo en una disminución de la morbi-mortalidad, mejorando la calidad asistencial. Aunque la transfusión sanguínea constituye en la actualidad una práctica segura, debido a la utili‑ zación de métodos diagnósticos de alta tecnolo‑ gía, no es posible garantizar absolutamente la imposibilidad de transmisión de agentes infecciosos. El desarrollo tecnológico, la exhaustiva selección de donantes para minimizar riesgos

Figura 1. Principios claves sobre el uso de transfusión sanguínea según la OMS.

PRINCIPIOS CLAVES 1.-La transfusión es solamente una de las partes del manejo del paciente. 2.- La indicación debe basarse en guías nacionales sobre el uso clínico de la sangre, tomando en cuenta las necesidades individuales de los pacientes. 3.- L a pérdida sanguínea debe minimizarse para reducir la necesidad de transfusión en el paciente. 4.- El paciente con pérdida sanguínea aguda debe recibir resucitación efectiva (fluidos de reemplazo endovenosos, oxígeno, etc.) mientras se valora la necesidad de transfusión. 5.- El nivel de hemoglobina del paciente, aunque importante, no debe ser el único factor para decidir el iniciar una transfusión. Esta decisión debe ser apoyada por la necesidad de mejorar los signos y sintomas clínicos y prevenir morbilidad significativa y mortalidad. 6.- El clínico debe estar enterado de los riesgos de las infecciones transmisibles por transfusión de los productos sanguíneos que están disponibles para cada paciente 7.- La transfusión debe ser indicada únicamente cuando los beneficios para el paciente superen los riesgos. 8.- Los clínicos deben registrar la razón de la transfusión claramente. 9.- Una persona entrenada deberá monitorizar al paciente transfundido y deberá responder inmediatamente si ocurre cualquier efecto adverso.

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transfusionales y la existencia de un mayor número de receptores debido a la mayor expec‑ tativa de vida actual, ha supuesto un encareci‑ miento de los productos hemoderivados, limita‑ do el número de candidatos con capacidad de donar e incrementado la demanda de estos productos. Los resultados de la investigación clínica, tras exa‑ minar el impacto de la transfusión de sangre alogénica en diversos grupos de pacientes, han evidenciado una cantidad de efectos adversos asociados a su utilización: COMPLICACIONES NO INMUNOLÓGICAS: • Contaminación bacteriana • Sobrecarga de volumen • Reacciones transfusionales no hemolíticas • Reacciones alérgicas • Transmisión de enfermedades. COMPLICACIONES INMUNOLÓGICAS: • Reacción hemolítica. • TRALI: lesión pulmonar que consiste en un edema pulmonar no cardiogénico resul‑ tante de una hiperreactividad autoinmu‑ ne, los signos y síntomas pueden aparecer hasta 6 horas después de la transfusión y requiere cuidados intensivos. • Aloinmunización con destrucción plaquetar inmediata • Alteraciones de la inmunomodulación. POR ALMACENAJE DE LA SANGRE: se produce una disminución del 2.3‑DPG ERITROCITARIO y una disminución de la capacidad de deformabilidad de los hematíes.

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A pesar de la gran cantidad de trabajos publica‑ dos para tratar de establecer cuándo una trasfu‑ sión debe ser administrada, no se encuentra definido con precisión en la literatura el umbral transfusional en pacientes quirúrgicos con sustancial pérdida de sangre. Parece claro que los criterios transfusionales desarrollados según la ASA Task Force en el periodo perioperatorio no son referidos solo a la cifra de hemoglobina como umbral transfusional, sino a potenciales compli‑ caciones derivadas de una deficiente oxigena‑ ción. Existe un acuerdo en que por debajo de una cifra de hemoglobina de 6 grs /dl sí es adecuado administrar sangre y por encima de 10 grs/dl no suele serlo. El problema surge en ese intervalo donde la determinación de transfusión SI o NO, debe basarse en inestabilidad hemodinámica, isquemia de órganos, sangrado potencial o actual, y factores de riesgo que produzcan una inadecuada oxigenación, como son una baja reserva cardiopulmonar y alto consumo de oxíge‑ no. El mantenimiento del volumen intravascular debe realizarse con cristaloides y /o coloides y reservar los concentrados de hematíes para las situaciones mencionadas.

1.2.- P  apel de los métodos de transfusión autóloga Existe una gran variabilidad de actitud entre los diversos equipos de trabajo, tanto en los umbra‑ les transfusionales como en la cantidad a trans‑ fundir según los pacientes y sus comorbilidades. Parece evidente que la tendencia actual es minimizar el número de transfusiones de sangre alógenica, utilizando técnicas que utilizan sangre autóloga y técnicas basadas en corregir la anemia preoperatoria, añadiendo a estas técnicas un consenso de criterio basado más en la fisiología y la situación del paciente, que en la cifra de hemoglobina.

La tendencia actual es minimizar el número de transfusiones de sangre alógenica

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 STRATEGIAS PARA DISMINUIR LA NECESIDAD DE TRANSFUSIÓN LA NECESIDAD DE E TRANSFUSIÓN ALOGÉNICA: • Donación autóloga preoperatoria. • Utilización preoperatoria de hierro y/o eritropoyetina. • HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA AGUDA. • Recuperación de sangre intraoperatoria. • Técnica anestésica: - Mantenimiento de la normotermia. - FLUIDOTERAPIA ÓPTIMA PARA MANTENER NORMOVOLEMIA. - Ventilación hiperóxica. - Control de la tensión arterial. • Técnica quirúrgica. • Aceptar umbrales bajos de hemoglobina. • Combinar diferentes técnicas de ahorro de sangre Modificado de Spahn D R, Casutt M, “Eliminating Blood Transfusions”, Anesthesiology 2000; 93: 242-55

2.- D  EFINICIÓN DE HEMODILUCIÓN NORMOVOLÉMICA AGUDA La Hemodilución Normovolémica Aguda (HNA), es un tipo de transfusión autóloga, que consiste en la extracción de sangre completa de un paciente mientras se mantiene su volumen sanguíneo circulante con un fluido acelular, coloides o cristaloides, previo a que se produzca una pérdida sanguínea quirúrgica significativa. El razonamiento para el uso de la HNA es que si el nivel de hematocrito disminuye antes de pro‑ ducirse el mayor volumen de sangrado quirúrgico, menor cantidad de glóbulos rojos se perderán en ese volumen de sangre. Una vez que ha cesado la hemorragia la sangre es reinfundida al paciente en su totalidad. Otros beneficios potenciales que se han descrito de esta técnica, además de evitar o disminuir el riesgo de exposición a sangre alogénica, son: • Mejora de la distribución del flujo sanguíneo (reología) a nivel microvascular aumentando la perfusión tisular.

• Efecto protector sobre el miocardio en pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria con CEC. • Menor coste que la donación preoperatoria de sangre autóloga. La principal controversia acerca del uso de la HNA está en torno a su eficacia. Aunque hay estudios bien diseñados que demuestran una disminución de la transfusión de sangre homóloga, otros autores fallan en demostrar su eficacia y los metanálisis obtienen resultados no concluyentes. Actualmente no hay evidencia suficiente para demostrar que la HNA sea efectiva para eliminar la transfusión alogénica de sangre. Sin embargo, sigue habiendo un interés creciente en la misma, como lo demuestra la publicación de varias revisiones y su inclusión en las guías y pro‑ tocolos de ahorro de sangre de distintas organi‑ zaciones. Esto es debido por una parte al análisis coste-efectividad, que la convierte en una técnica

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de transfusión autóloga de bajo coste que puede ser combinada con otras estrategias de ahorro de sangre, Las últimas guías de la American Society of Anestesiology del 2006 para la transfusión perioperatoria de sangre y el uso de terapias adyuvantes, concluyen que hay suficiente evidencia de la eficacia de la HNA para reducir el número de unidades de sangre homóloga transfundidas por paciente en determinados procedimien‑ tos quirúrgicos, sin embargo, la literatura es equívoca en cuanto a la habilidad para reducir el número de pacientes transfundidos. El Documento Sevilla concluye que la HNA sólo debería utilizarse como técnica asociada a otros métodos de ahorro de sangre en pacientes selec‑ cionados y en instituciones en que se pueda implementar la logística para la extracción de

sangre y la reposición de la volemia sin menosca‑ bo de la atención al paciente. Podríamos afirmar respecto a la HNA es: • Es una técnica relativamente sencilla y barata para obtener sangre autóloga antes de la cirugía. • Requiere experiencia, formación y planificación. • Son necesarios estudios prospectivos más am‑ plios, bien controlados y randomizados, para demostrar su eficacia y seguridad. • Su eficacia va estrechamente ligada a sus indicaciones. • Los riesgos no están correctamente cuantifica‑ dos pero parecen ser mínimos. • Hay un interés renovado en la misma por la disminución de las reservas de sangre.

3.- CRITERIOS DE INCLUSIÓN 3.1.- Cirugías candidatas La HNA se ha realizado en todo tipo de procedi‑ mientos, como demuestra el gran número de publicaciones al respecto. Se ha postulado que sólo es eficaz en las intervenciones con mayor pérdida sanguínea intraoperatoria. La HNA, ha demostrado su eficacia cuando: - Se realiza una extracción superior al 30% del volumen sanguíneo teórico. - Umbral transfusional perioperatorio inferior al 27%. - Pérdidas sanguíneas previsibles superiores a lo extraído. - Según el National Heart, Lung, and Blood Insti‑ tute Expert Panel on the use of Autologous Blood, la HNA se considera apropiada en:

- Prostatectomía radical

3.2.- Selección de pacientes Criterios de inclusión: - Alta probabilidad de transfusión (aquellas intervenciones con una pérdida sanguínea estimada de 1500 ml o mayor del 20% de la volemia) - Nivel de hemoglobina preoperatorio: 12 g/dL Criterios de exclusión: - Presencia de enfermedad coronaria, pulmonar, renal o hepática clínicamente significativa. - Presencia de infección y riesgo de bacteriemia.

- Prótesis total de cadera y recambio de prótesis

- Hemoglobinopatía asociada a hemólisis: el pro‑ cedimiento en sí no está contraindicado, pero no hay datos acerca de la supervivencia de los glóbulos rojos a temperatura ambiente.

- Cirugía mayor de columna con instrumentación

- Fracaso renal.

- Neurocirugía: MAV

- Coagulopatía asociada a sangrado activo.

- Cirugía de revascularización coronaria - Cirugía vascular mayor

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- Resecciones hepáticas

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4.- C  AMBIOS FISIOLÓGICOS EN LA HNA La realización de la hemodilución conlleva una disminución del contenido arterial de oxígeno, pero los mecanismos fisiológicos compensadores, como el aumento del gasto cardiaco y el incremento en la capacidad de extracción de oxígeno, permiten asegurar una adecuada oxigenación tisular en un amplio rango de niveles plasmáticos de hemoglobina. El conocimiento de los mecanismos fisiológicos compensatorios que ocurren durante la HNA y sus límites, es fundamental para el uso seguro de esta técnica de ahorro de sangre. Transporte de oxíge‑ no (DO2), consumo de oxígeno (VO2), extracción de oxígeno o contenido arterial de oxígeno (CaO2). En condiciones basales, se extrae un 25% del O2 transportado por la sangre. Existe un hematocrito límite, que es incapaz de transportar el oxígeno demandado: 12- 15%. El consumo de O2, se mantiene constante para cualquier nivel de transporte, excepto si este disminuye, lo que puede ser debido a una disminución del gasto cardiaco, anemia o hipoxia. También sucede que en el enfermo post operado, la demanda de O2 se triplica, y el hematocrito límite para mantener un adecuado transporte aumenta al 21%.

Durante el proceso de hemodilución dos meca‑ nismos fisiológicos se ponen en marcha: aumen‑ to del gasto cardiaco por aumento de la frecuen‑ cia y de la contractilidad por disminución de la viscosidad. Esta disminución genera una dismi‑ nución de la resistencia al flujo sanguíneo y un aumento del retorno venoso por ello podemos decir que la hemodilución genera varias adapta‑ ciones cardiovasculares para mantener el trans‑ porte de oxígeno. Con cifras de hematocrito entre 30- 27%, se man‑ tiene el transporte de O2 adecuado, lo que impli‑ ca que el contenido arterial de O2 no disminuye, se va a producir un aumento del gasto cardiaco de origen reológico, por disminución de la visco‑ sidad sanguínea y una menor postcarga, sin afec‑ tar al trabajo miocárdico si la volemia se mantie‑ ne normal. Si el hematocrito disminuye hasta un 15%, el aumento del gasto cardiaco, no es suficiente para aportar una cantidad adecuada de O2 a los teji‑ dos, para mantener el consumo, es necesario un aumento de la frecuencia cardiaca, y por lo tanto aumenta el trabajo del miocardio.

5.- A  SPECTOS PRÁCTICOS DE LA HNA Lo más importante es fijar un hematocrito crítico, por debajo del que no vamos a progresar, en fun‑ ción del paciente, de su patología., y de la cirugía a la que es sometido. La cantidad de sangre a extraer se puede calcular respecto a la siguiente fórmula que es la más conocida, la fórmula de Gross. V= V.S.E.x Hi-Hf/ [(Hi+Hf)/2] V: volumen a extraer para pasar de Hematocri‑ to inicial a Hematocrito final V.S.E: volumen sanguíneo estimado, y se calcu‑ la peso en kilogramos x 70 en hombres y x 65 en mujeres

Hi: es el hematocrito inicial del paciente Hf: es el hematocrito deseado como final de hemodilución Pero la sangre extraída es directamente propor‑ cional al hematocrito preoperatorio, la cual suele ser una cantidad inferior a la que se calcula según la fórmula antes citada y la cantidad dependerá de las analíticas que vayamos obteniendo duran‑ te la extracción.

¿CUÁNDO SE PONE PUNTO FINAL A LA HNA? Existe controversia acerca de qué indicador se debe utilizar en la práctica clínica para poner fin

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a la extracción de sangre. Según los equipos se pone fin:

• Hemodilución moderada: hematocrito entre 25 -30%

- Al alcanzar el volumen de sangre extraíble cal‑ culado por fórmulas. No tienen en cuenta las pérdidas postoperatorias ni los diferentes umbra‑ les de transfusión en quirófano y en reanimación

• Hemodilución extrema: se reduce a menos del 21% - Al alcanzar una cantidad propuesta previamen‑ te: 2 o 3 bolsas

- Al alcanzar una cifra de Hb mínima deseada o Hb final: suele ser 9 gr/dL

6.- A  LTERNATIVAS DE FLUIDOS PARA REALIZAR LA HNA Uno de los puntos más controvertidos es la utilización de coloides o cristaloides como fluido de reposición El principal objetivo de la fluidoterapia es producir una expansión plasmática suficiente para mantener o alcanzar una perfusión adecuada, capaz de mantener el transporte de oxígeno. La hipovolemia y la disminución de la oxigenación tisular conduce a un metabolismo anaerobio y aumenta la producción de ácido láctico. Con la hipoxia persistente la capacidad de buffer de la sangre se encuentra sobrepasada conduciendo a un aumento de la acidosis láctica. Las soluciones de cristaloides tienen una gran capacidad de atravesar las membranas semipermeables, teniendo como resultado la distribución tanto en el espacio intravascular como extravascular. Los requerimientos de cristaloides para la compensación de las pérdidas sanguíneas, requie‑ ren de 3 a 4 veces más que el volumen sanguíneo perdido, y su tendencia a la distribución en el

espacio extravascular nos indica que se precisan más cantidad de soluciones cristaloides para conseguir una adecuada expansión intravascular. Las soluciones de hidroxietilalmidón (HEA), son soluciones coloidales de origen vegetal utilizadas para corregir la hipovolemia. El desarrollo de los HEA de tercera generación 130/0.4 al 6% (Voluven® & Volulyte®) y 130 /0,42 al 6% (Isohes® y Plas‑ maVolume Redibag®) derivados del almidón del maíz y la patata respectivamente, mantienen el poder de expansión plasmática de los HEA de generaciones anteriores, reduciendo sus efectos colaterales. Sin embargo, se debe destacar el hecho de que estos dos HEA, todo y presentar similares ISM (índice de sustitución molar), no presentan un comportamiento farmacocinético y fármacodinámico igual, siendo las soluciones dependientes de cada uno de estos materiales no bioequivalentes. La mayor evidencia con un HEA de tercera genera‑ ción es la presentada por el HEA 130/0,4 al 6%

Figura 2. Características farmacocinéticas de los principales expansores de volumen Single-dose pharmacokinetcs of plasma expanders (data provided by Voluven Fresenius Kabi)

Clearance Half-life Elimination in urine Plasma concentrations of HES

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Voluven (130/0.4)

Hespan

Albuin

17-31.4 mL/min

0.98 mL/min

-

12-16h

46.4h

15 d

62% within 72h

33% within 24h 46% after 8 d

No renal elimination

14% of peak at 6h