Distrito Escolar Elemental Unido de Galt

Distrito Escolar Elemental Unido de Galt Información de Registro FAX (209)744-4553

1018 C Street, Suite 210, Galt, CA 95632-1733 (209)744-4545

Esta forma esta disponible en el Internet: www.galt.kl2.ca.us

Grado

Información del Estudiante Nombre Legar del Estudiante (Apellido)

(Primer)

(Apodo)

Domicilio de Residencia

Ciudad

Código Postal

Teléfono de casa (

)

Sexo

M

Código Postal

Ciudad

Domicilio de Correo (Si es diferente)

Lugar de Nacimiento: Ciudad

F Fecha de Nacimiento

Estado

País

La fecha o el grado en que empezó el estudiante en una escuela estadounidense. Hable con la secretaria si tiene aiguna pregunta)

Información de Inscripción Previa ¿Ha estado inscrito el alumno en el Distrito Escolar Elemental Unido de Galt anteriormente?

Si

Nombre de la última escuela inscrito

No

Y Grado

Año

Maestro/a

Teléfono

Fax:

Ciudad:

Estado

Domicilio

Fecha de Inscripción:

¿Se le ha acelerado el nivel del grado (avanzado antes sin esperarlo)? ¿Ha reprobado cle grado anteriormente?

Si

No

Si

Fecha que salio:

Grado Avanzados

Grado(s)

No

Si

,¿Se le ha suspendido al alumno en los tres últimos años (EC 49079)?

¿Se le ha expulsado al alumno de algún distrito escolar?

Si

No Año

Razón

¿Hay una expulsión pendiente?

No

Si

No

Si marco que si, cle la razón. Si marco que si, ¿de cual escuela?:

¿Esta el alumno bajo libertad condicional juvenil?

Si

Doy autorización para que se entreguen t o d o s l o s datos de l o s a r c h i v o s i n c l u y e n d o educaclón especial. Firma de Padre/Tutor:

Información de Padres Marque uno

Sra.

Srta.

Dr.

Madre

Madrastra

Tutor

Foster

Otro:

Otro

Apellido

Nombre:

Empleado por:

Ciudad:

Celular/Teléfono de mensajes: Marque uno

Sr.

(Aquellos que viven con el alumno)

Dr.

Teléfono del empleador: Correo Electrónico: Trabajo

Padre

Padrastro

Tutor

Foster

Ext. Casa:

Otro:

Otro

Apellido

Nombre:

Empleado por:

Ciudad:

Celular/Teléfono de mensajes:

Teléfono del empleador: Correo Electrónico: Trabajo

Ext.. Casa:

Por favor inclique el nivel más alto de educación del padre o madre marque uno No graduado de la preparatoria (incluye GED) Graduado del Colegio (licenciatura)

Poco de colegio (incluye AA y escuelas vocacionales) Graduado de la preparatoria Graduado del Colegio Avanzado (MA, Doctorado. etc.) Se niega a decir

No

Forma de Registro Alumno/a:

Pg. 2 of 3

Grado:

Fecha de nacimiento: Otros hijos/as viviendo en la casa

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Nombre:

Fecha de nacimiento:

Nornbre:

Fecha de nacimiento:

Nornbre:

Fecha de nacimiento:

Otro Información de la Familia ¿Hay un padre de nacimiento que no vive en la misma casa?

Si

Apellido Nombre: Domicilio: - ¿Existe una orden de la corte acerca de la custodia de su hijo/a?

No

¿Ha fallecido algún padre/madre?

Teléfono: Estado:

Ciudad: No Si

- ¿Existe una orden de la corte limitando acceso de un padre de nacimiento o alguna otra persona? -

Si

Si

No

Código Postal No

Si usted ha contestado que si a una de las dos preguntas anteriores, tiene que traer comprobantes de la corte a la escuela durante los próximos 1 0 días después de haber inscrito a su hijo/a. Sus iniciales: Si usted no trae y presenta las ordenes de la corte, la escuela le dará información a este padre o madre si Ilega a pedirla. Ordenes de la corte se tienen que entregar a principios de cada año escolar.

Vivienda Transicional Existen tiempos donde familias se encuentran en situaciones donde están pasando por una transición de vivienda ya que no encuentran un hogar. Vivienda Transicional incluye a familias que viven en hogares temporales, tal como motel/hotel, terreros de campamento, edificios abandonados, carros, o viviendo con otros en sus casas. Si este es su caso maque aquí Si

I

Identificación del alumno de Grupo Étnico y Raza Raza Principal

Marque uno

Alaska -Nativo Americano

Chino

Otras Raza

Marque Todas Necesarias

Encuesta Del Idioma Del Hogar El Código Educacional De California requiere que las escuelas determinen el idioma que se habla en casa de cada alumno. Esta información es esencial para que las escuelas les ofrezcan mejor instrucción a los alumnos. Se le pide su cooperación para que nosotros podamos cumplir con este requisito. Por favor conteste las siguientes preguntas:

Japonés

El idioma que primero habló su hijo/a:

Coreano

El idioma que más usa su hijo/a:

Vietnamita Indio Asiático Laosiano Camboyano Otro asiático

El idioma en que le hablan a su hijo/a: El idioma que se usa por los adultos en casa: ¿Necesitan que los padres reciban su correspondencia en otro idioma que no sea el inglés? Si No Si marco que si, ¿en que idioma?

Hawaiano Guamiano Samoano Tahitiano Otro Islandés del Pacifico Filipino Hispano/Latino Negro/ Americano Africano Blanco Declino a Identificar

Educación Especial Retardación Mental (MR) Dificultacles De Oído (HH) Sordo (DEAF) impedimentos del Habla o Pronunciación (SLI) Dificultades de Vista (VI) Dificultades con las Emociones (ED) Impedimentos de Ortopedia ticos (0I) Otras dificultades/impedimentos de salud (OHI) Deshabilitad establecida Medica (EMD) Deshabilitad de aprendizaje especifico (SLD) Sordomudo (DB) Múltiple Deshabilitad (MD) Autismo (AUT) Daño Cerebral traumático (TBI)

504 (Entregue una copia del Plan de Acomodación) Talentoso Y Dotado (GATE)

Fecha de Nacimiento:

Forma de Registro Alumno/a:

Grado

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Información de Contacto para Emergencias (Otras personas que no sean sus padres) Nombre a personas autorizadas para recoger a su hijo/a que no sean sus padres (padrastro, abuelo/a, amigo, etc.) Mayores de 18 años solamente. Relación Nombre Teléfono de casa Teléfono de Contacto

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

(

)

lnformación Médica Condiciones Medicas (Marque todas las que apliquen)

ADHD (Hiperactividad) Epi-pen

Alergias (explique abajo) Vista/Lentes

Asma Desorden de sangre

Asma inhalador Cáncer

picadura de abejas Fibrosis cistica

Diabetes

Infecciones de oído

Desorden de alimento

Desorden emocional

Aparato de oído/tubos

Problema de oído

Problema de corazón

Hernia

Hipoglucemia

Riñón/higado

Problema menstrual Desorden de epilepsia

Migrañas

Distrofia muscular Problemas de estomago

Músculo-esquelético Problema de tiroides

Aparato Prostético Sindrome de torete

Problema de la piel

Otro: Medicamentos Si su hijo/a esta recibiendo medicamento a diario, por favor haga una lista de los nombres de los medicamentos, cantidad, y el horario que, se administra. Medicamento no se puede administrar en la escuela sin documentación formal firmada por su medico. Las formas medicas están disponibles en la oficina de la escuela. Nombre Cantidad Veces Que Se Administra

Como padre/madre con custodia. legal del menor autorizó al director o a su designado, en el cual le doy total encargo y consentimiento para que le hagan rayos-x, exámenes médicos, administren medicamentos, o hagan un diagnosis medico, tratamiento, y/o cuidado de hospital al menor indicado de acuerdo a los consejos de un medico/doctor y/o dentista. Comprendo que esta autorización se da por adelantado para cualquier diagnosis requerido, tratamiento, o cuidado de hospital cuando un médico o dentista lo justifica como necesario. Esta autorización se mantendrá en efectivo por todo el año escolar a solo que haga una cancelación por escrito y la entregue a los agentes nombrados anteriormente. Comprendo que el Distrito Escolar Elemental de Galt, sus empleados, y su mesa directiva no asumen responsabilidades de cualquier naturaleza relacionada al transporte o tratamiento del menor. Además, entiendo que todos los gastos de trasportación del paramédico, hospitalización, y cualquier examen, rayos-x, o tratamiento relacionado a esta autorización serán mi responsabilidad. Teléfono (

Doctor de Preferencia Seguro Médico

)

Hospital Preferido

Número del Grupo

Número de la póliza

En el evento de un accidente o emergencia, doy permiso al personal de la escuela o persona en mi lista de contactos de emergencia que obtengan cuidado medico de emergencia para mi hijo/a. No doy/otorgo consentimiento para el cuidado medico en caso de una emergencia de mi hijo, y libro al distrito escolar y a la escuela de toda responsabilidad. Por favor ponga sus iniciales.

Firma de Padre/Madre/Tutor

Firma de Padre/Madre/Tutor

Su Nombre en Molde

Fecha:

Office Use Only

Residence School Student Enrolled By: School Assigned

Enrollment Date Parent/Guardian

Foster Reason:

Start Date Care Giver

Residence

Grade

Copy of Affidavit must be attached

Overflow

Choice

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