Impulsywność w zaburzeniu afektywnym

NASTROJE ISSN 1896 - 0545 www.psychiatria.pl

od redakcji

Profesor Janusz Rybakowski zatytułował swoją książkę poświęconą zaburzeniom dwubiegunowym „Oblicza choroby maniakalno­depresyjnej”. W istocie – CHAD jest schorzeniem o wielu obliczach. Jednym z nich jest impulsy­ wność obserwowana u znacznej części pacjentów, która stanowi spore wyzwanie terapeutyczne. Zagadnieniu impulsywności w chorobie afektywnej dwubiegunowej poświęcony jest wyczer­ pujący artykuł dr Wiesława Cubały. Warto zaznaczyć, że wysoki poziom impulsywności może być zarówno cechą osobowości, jak i chwilowym stanem emocjonalnym (np. w manii, pod wpływem stresu). Osoby z cechami impulsywności są skłonne do podejmo­ wania ryzyka, działań niezaplanowa­ nych, szybkiego podejmowania decyzji, mają trudność z odroczeniem gratyfi­ kacji, często nie zwracają uwagi na konsekwencje swoich zachowań. Warto przypomnieć, że impulsywny typ osobowości został opisany przez wybitnego krakowskiego psychiatrę ­ profesora Antoniego Kępińskiego. Kępiński uważał, że osoby impulsywne są wybuchowe, gwałtowne, lekceważą opinię otoczenia, często wchodzą w kon­ flikty, w tym i konflikty z prawem. Ich hierarchia wartości ustalona jest na zasadzie krótkich celów, brak natychmia­ stowej realizacji zachcianki powoduje silny niepokój, wręcz wściekłość. Naciski wychowawcze przynoszą odwrotny skutek, należy raczej dążyć do większego ustabilizowania hierarchii wartości, pokazując dodatnie strony charakteru, dobre strony pacjenta. Niecelowe są rygory i ograniczenia, gdyż istnieje ryzyko przerodzenia się agresji w auto­ agresję. Kępiński pisał, że „Psychopaci impulsywni są często ludźmi dobrymi, o dobrym sercu, wrażliwymi na ludzką krzywdę (…). Narażają się jednak otoczeniu i nierzadko bywają z niego wykluczeni”. Podkreślał, że walor tera­ peutyczny ma skoncentrowanie się na tych dobrych cechach i ich wzmacnianie. Myślę, że poglądy Profesora są cennym uzupełnieniem naszego dzisiejszego stanu wiedzy na temat impulsywności i leczenia impulsywnego pacjenta. Osoby impulsywne często narażają się na konflikt z prawem lub podejmują działania, za które muszą ponosić powa­ żne konsekwencje. Dotyczy to również osób z zaburzeniami dwubiegunowymi. Niespłacone kredyty, zadłużenie czy wręcz doprowadzenie siebie i rodziny do ruiny finansowej – to problemy chorych z CHAD, o których psychiatra słyszy na co dzień. Niemal codziennie zdespero­ wane rodziny domagają się ubezwła­ snowolnienia pacjenta. Są to bardzo trudne zagadnienia, zarówno z punktu widzenia etycznego, jak i prawnego. Przybliża nam je tekst dr med. Elżbiety Skupień – lekarza psychiatry i biegłego specjalisty medycyny sądowej z Instytutu Ekspertyz Sądowych. W kolejnych numerach „Nastrojów” staramy się pokazywać ciekawe i trudne przypadki pacjentów. Tym razem swojego pacjenta opisał Prof. Łukasz Święcicki. Łamy naszego czasopisma uświetnia tekst prof. Jerzego Vetulaniego na temat neurobiologii agresywności i impulsy­ wności. Życzę Państwu miłej i inspirującej lektury, Dominika Dudek

Impulsywność w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym ZABURZENIA AFEKTYWNE W TEORII I PRAKTYCE

Nr 28

wrzesień 2012

wybrane praktyczne zagadnienia kliniczne

WSPÓŁCZESNE BADANIA EPIDEMIOLOGICZNE WSKAZUJĄ, ŻE W ZABURZENIU AFEKTYWNYM DWUBIEGUNOWYM U ZNACZNEGO ODSETKA CHORYCH OBSERWUJE SIĘ PRZEBIEG CHARAKTERYZUJĄCY SIĘ ZNACZNĄ NAWROTOWOŚCIĄ, NIEMOŻNOŚCIĄ UZYSKANIA REMISJI I OBECNOŚCIĄ OBJAWÓW REZYDUALNYCH ORAZ UPOŚLEDZENIEM FUNKCJONOWANIA. Wiesław Jerzy Cubała

Klinika Chorób Psychicznych i Zaburzeń Nerwicowych Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego

Co trzeci chory podejmuje próbę samobójczą, a co piąty ginie z powodu samobójstwa. Impulsywność, wraz ze szkodliwym używaniem/uzależnieniem od substancji psychoaktywnych, obecnością epizodu depresji lub epizodu mieszanego oraz diagnozą zaburzenia afektywnego dwubiegunowego typu II stanowią niezależne predyktory dokonanego samobójstwa u pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym. Ocena impulsywności wpływa na adekwatną ocenę diagnostyczną, a także pozwala na optymalizację leczenia. Impulsywność definiowana jest jako predyspozycja do szybkiej, nieplanowanej reakcji na zewnętrzne lub wewnętrzne bodźce, bez uwzględnienia jej negatywnych konsekwencji. Impulsywność jest składową inicjacji działania. Podwyższona impulsywność jest rezultatem braku równowagi pomiędzy impulsem do działania a jego kontrolą. Determinuje ona przebieg procesów poznawczych z zakresu strategii podejmowania decyzji, obejmując w szczególności zaburzenia funkcji wykonawczych i poznawczą kontrolę zachowania. Impulsywność w modelach klinicznych identyfikują trzy wymiary: 1. impulsywność uwagi związana jest z niestabilnością czynników poznawczych i brakiem wytrwałości w ich zaangażowaniu wraz z deficytami w adekwatnej selekcji informacji i nietolerancją złożoności poznawczej; 2. impulsywność ruchowa związana jest z deficytem w zakresie zdolności do konsekwentnego prowadzenia działania do czasu jego zakończenia i tendencją do szybkiej reakcji; 3. impulsywność związana z deficytem planowania związana jest z upośledzeniem funkcji opracowania i analizowania konsekwencji podjętych działań. W zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym tradycyjnie z wysoką impulsywnością wiązano epizod manii. Dalsze badania nad wymiarami impulsywności wykazały obecność deficytów związanych z impulsywnością uwagi jako powiązanych z obecnością epizodu afektywnego. Wzmożoną impulsywność ruchową powiązano z epizodem manii, a impulsywność związaną z deficy-

tem planowania z epizodem depresji. Podwyższona impulsywność (w wymiarze impulsywności ruchowej oraz uwagi) występuje również w eutymii, co wskazuje, że jest ona cechą, a nie stanem powiązanym z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym i może odgrywać jedną z kluczowych pozycji w jego psychopatologii, a także w tworzącej się obecnie nozografii opartej na modelach wymiarowych. Ciekawą obserwacją epidemiologiczną, potwierdzającą trafność obecności wysokiej impulsywności jako cechy w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym jest współchorobowość zaburzeń powiązanych z upośledzoną kontrolą impul-sów. Współchorobowość w ciągu życia związana z zaburzeniami kontroli impulsów dotyczy około 27% pacjentów. Dominują tu hazard patologiczny, patologiczne strategie zakupów, trichotillomania oraz okresowe zaburzenie eksplozywne. Przy współwystępowaniu zaburzeń lękowych u chorych z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym obserwuje się podwyższenie impulsywności, szczególnie w wymiarze dotyczącym oceny poznawczej oraz uwagi. Jest to istotnym czynnikiem modyfikującym proces leczenia, związanym z istotnością efektywnego leczenia zaburzeń współistniejących. Skuteczne leczenie

współistniejącego zaburzenia lękowego wiąże się z redukcją impulsywności, wpływając korzystnie rokowniczo na redukcję suicydalno-ści, poprawę jakości życia oraz globalnego poziomu funkcjonowania. Ocena impulsywności w przypadku tej najczęstszej współchorobowości w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym jest istotna dla doboru leczenia, ograniczając użycie farmakoterapii mogącej powodować wzrost ryzyka zachowań impulsywnych. W celu monitorowania stanu początkowego oraz zmian zachodzących w trakcie leczenia warto prowadzić systematyczną ocenę impulsywności w czasie. Poza metodami neuropsychologicznymi, które w związku ze swoją złożonością mają raczej zastosowanie badawcze, warto prowadzić pomiar w oparciu o skale samooceny, spośród których na uwagę zasługuje Skala Impulsywności Barratta. Prowadzenie oceny dysfunkcji w trakcie leczenia pozwala na optymalizację leczenia oraz identyfikację objawów zwiastunowych dla epizodów powiązanych ze zwiększoną impulsywnością. IMPLIKACJE KLINICZNE Koncepcja impulsywności w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym ma określone implikacje

Rycina 1 . Impulsywność w wymiarach zaburzeń psychicznych

0,2 - 0,5 sek. Bodziec

Działanie

ocena uwzględniająca warunki środowiskowe oraz pamięć wcześniejszych doświadczeń Rycina 2. Ocena bodźca w czasie – impulsywność jako składowa inicjacji działania

kliniczne. W zakresie celów pierwszorzędowych terapii wpływa ona na adekwatną ocenę diagnostyczną chorego wraz z oceną bezpieczeństwa pacjenta i poziomu jego funkcjonowania; wpływa również na decyzję o wyborze optymalnego leczenia. Badania wskazują również, że podwyższona impulsywność i obniżony poziom funkcjonowania powiązane są z przebiegiem zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, związanym z większą liczbą hospitalizacji. Pośrednio wskazuje to na wyższą impulsywność występującą jako cecha u chorych z mniej korzystnym przebiegiem zaburzenia afektywnego dwubiegunowego oraz niższą jakość życia. Systematycznie replikowanym znaleziskiem jest związek podwyższonej impulsywności z zachowaniami samobójczymi, gdzie pomiar ilościowy impulsywności powiązany jest z liczbą zachowań suicydalnych w wywiadzie. Pomimo, iż współczesne podejście do farmakoterapii zaburzeń kontroli impulsów skupia się na zastosowaniu leków przeciwdepresyjnych z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, w leczeniu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego postępowania takiego nie można uznać za terapię z wyboru. W związku z ryzykiem stosowania leków przeciwdepresyjnych w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym, związanym z możliwością zmiany, przyspieszenia fazowości przebiegu oraz wątpliwym działaniem przeciwdepresyjnym leczeniem z wyboru jest właściwie dobrane leczenie normotymiczne. W przypadku pacjentów z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym charakteryzujących się wysoką impulsywnością stosowanie leków przeciwdepresyjnych wydaje się również związane ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia zachowań impulsywnych, włączywszy w to c.d. str. 2

Dokończenie ze str. 1 zachowania suicydalne. Wynika stąd złożoność wyboru leczenia, które optymalnie powinno być efektywne i bezpieczne w perspektywie długoterminowej, a także prowadzone w oparciu o monoterapię. WYBÓR LECZENIA Podstawową formą leczenia w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym jest stosowanie klasycznych leków normotymicznych. Przy zastosowaniu w terapii soli litu, walproinianów, karbamazepiny 30% chorych uzyskuje pełną remisję w leczeniu długoterminowym przy stosowaniu soli litu (tzw. excellent lithium responders), a dalsze 30% przy użyciu walproininanów lub karbamazepiny w monoterapii lub w skojarzeniu z solami litu. Badania jednoznacznie wskazują, że sole litu są lekiem z wyboru gdy bierzemy pod uwagę redukcję ryzyka zachowań suicydalnych oraz związanej z nimi śmiertelności. Wydaje się, że w przypadku chorych wykazujących wysoką impulsywność jest to leczenie z wyboru, szczególnie w przypadku klasycznej postaci zaburzenia afektywnego dwubiegunowego. W przypadku wystąpienia epizodu mieszanego obserwuje się przewagę skuteczności terapeutycznej walproinianu względem soli litu. W przypadku leczenia epizodów mieszanych związanych z wyższą współchorobowością psychiatryczną, ryzykownym/szkodliwym używaniem

substancji psychoaktywnych, dłuższym czasem trwania epizodu wraz z gorszym rokowaniem głównym problemem jest fakt, iż jest to epizod afektywny charakteryzujący się najwyższym ryzykiem dokonanego samobójstwa. Związane jest to z wysoką impulsywnością, która w przypadku epizodu mieszanego wysuwa się na czołowe miejsce. Stąd też właściwa diagnoza cech stanu mieszanego wskazuje na wybór walproinianu pod kątem terapii zachowań impulsywnych. W przypadku wyboru długoterminowego leczenia profilaktycznego u chorych z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, u których nie uzyskano remisji przy monoterapii klasycznym lekiem normotymicznym uzasadniona jest terapia skojarzona litem oraz walproinianem, a leki przeciwpsychotyczne są uzupełnieniem farmakoterapii u chorych, u których nie uzyskano efektu terapeutycznego przy zastosowaniu klasycznych leków normotymicznych. Jest to szczególnie ważne w kontekście problemów związanych z impulsywnością, gdzie ich zastosowanie wywiera działanie terapeutyczne, wpływając na rokowanie długoterminowe. W szczególnych przypadkach, przy obecności lekooporności oraz przebiegu z szybką zmianą faz ważną opcją w farmakoterapii pozostaje klozapina. Pomimo braku systematycznych badań klozapina jest kon-

sekwentnie wskazywana w wytycznych terapeutycznych w leczeniu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego w przypadku wyczerpania klasycznych strategii w terapii lekooporności oraz przebiegu z szybką zmianą faz. W kontekście impulsywności jej zastosowanie jest uprawnione w związku z dążeniem do uzyskania pełnej remisji oraz obserwacją, iż jako jedyny lek przeciwpsychotyczny ma działanie antysuicydalne. Wytyczne terapeutyczne sugerują stosowanie klozapiny w dawce 200-250 mg/dobę w leczeniu skojarzonym z klasycznymi lekami normotymicznymi, przy uwzględnieniu reżimu włączania leku pod kontrolą obrazu krwi obwodowej. Istotnym uzupełnieniem terapii jest zastosowanie psychoterapii w leczeniu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego prowadzonej z uwzględnieniem wymiaru impulsywności. Obecnie wykazano skuteczność psychoterapii poznawczo-behawioralnej oraz psychoterapii interpersonalnej w leczeniu zaburzenia afektywnego dwubiegunowego, które to obejmują spektrum kontroli impulsów. Niezależnie od wymiaru impulsywności psychoterapia stanowi również ważną alternatywę w leczeniu zaburzeń współwystępujących, szczególnie ze spektrum zaburzeń lękowych oraz zaburzeń kontroli impulsów, a co najistotniejsze - w terapii objawów rezydualnych, co efektywnie wpływa na długoterminowe rokowanie w zabu-

• Impulsywność jest cechą w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym, obecną w trakcie czynnego epizodu afektywnego oraz w remisji • Jest związana z suicydalnością, używaniem substancji psychoaktywnych, zachowaniami eksplozywnymi, hazardem patologicznym • Suicydalność w depresji jest częściowo związana z epizodem nastroju, a w dużym stopniu z impulsywnością • Wyższy poziom impulsywności obserwuje się w depresji dwubiegunowej względem jednobiegunowej • Badania wskazują, że w eutymii poziom impulsywności w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym jest wyższy od obserwowanego w zaburzeniu depresyjnym nawracającym • Impulsywność jest cechą w zaburzeniu afektywnym dwubiegunowym wiąże się z używaniem ryzykownym/szkodliwym substancji psychoaktywnych w sposób rosnący: eutymia